Da obrigatoriedade dos planos de saúde custearem os serviços “home care”

Atualmente verificamos grandes abusividades perpetradas por diferentes Planos de Saúde ao se negarem a realizar tratamentos indispensáveis para manutenção da vida de seus segurados, sob o argumento de o tratamento não estar previsto em seu contrato ou apólice de seguros.

Primeiramente, vale aqui ressaltar que a questão já está pacificada no TJ/SP com a edição da Súmula 90, na qual resta claro que com a expressa indicação médica para utilização de serviços de home care, entende-se como abusiva a cláusula que exclui tal procedimento, tendo em vista o caráter de proteção à vida do paciente, a saber:

Súmula 90: “ Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”

Outrossim, a Súmula 96 do TJ/SP veio para reforçar o entendimento aqui exposto, de que é abusiva a negativa por parte dos planos de saúde no que se refere a tratamentos e exames indicados pelo médico responsável, senão vejamos:

“Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Dentre as decisões análogas ao presente caso, podemos citar inúmeras, entre elas:

“PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura de materiais e serviços home care - Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde - Alegação de restrição contratual Inadmissibilidade Cláusula limitativa que viola os arts. 47 e 51, IV e § 1º, II, do CDC Indicação médica demonstrada Incidência da Súmula 90, deste Tribunal de Justiça - Cobertura devida Prejudicial afastada - Sentença mantida Recurso desprovido.” (Apelação / Planos de Saúde0081406-36.2012.8.26.0224, Relator (a): Moreira Viegas, Comarca: Guarulhos, Órgão julgador: 5ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 28/01/2015, Data de registro: 28/01/2015.) (g. N.)

“PLANO DE SAÚDE - Recusa da seguradora na cobertura para tratamento pelo sistema 'home care' - Alegação de exclusão contratual Abusividade - Cobertura contratual para a doença da autora - Aplicação dos arts. 47 e 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor - Precedentes - Recurso não provido.” (TJSP, Apelação 0013311-50.2010.8.26.0344, rel. Luís Francisco Aguilar Cortez, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 31/01/2012). (g. N.).

“PLANO DE SAÚDE. Sentença que julgou improcedente pedido para manutenção de home care, por falta de cláusula de cobertura. Serviço necessário e que traz vantagens para o segurado e seguradora. Exclusão abusiva, porquanto se tratar de moléstia que tem cobertura contratual. Recurso provido.” (TJSP, Apelação 0345800-66.2009.8.26.0000, rel. Teixeira Leite, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 19/01/2012). (g. N.)

“CONTRATO - Prestação de Serviços - Plano de Saúde - Não se confundem enfermagem particular e assistência médica domiciliar com serviço de 'home care' - Circunstância em que a mera modificação do local destinado para o tratamento da paciente não acarreta a exoneração contratual da seguradora - Situação na qual o contrato objeto da demanda não exclui o 'home care', que consiste nada mais do que em uma forma de internação, na qual se proporciona ao paciente tratamento semelhante ao que receberia, se estivesse internado, a menor custo e sem riscos adicionais à saúde - Recurso não provido.” (TJSP - Apelação Cível 57125349 - São Paulo - 3ª Câmara de Direito Privado - Relator Adilson de Andrade - Voto nº: 2.910). (g. N.)

“SEGURO SAÚDE - Atendimento do segurado em regime domiciliar (home care) - Possibilidade - Forma especial de internação, com diversas vantagens, tanto para o paciente, em razão do menor risco de infecções, quanto para a seguradora, haja vista o menor custo de manutenção do regime - Em tese, deveria permanecer o segurado internado em hospital, o que não convém a nenhum dos contratantes, por motivos diversos Alto custo da permanência da paciente em hospital, ou estabelecimento semelhante. Conveniência do paciente, que em sua residência pode permanecer ao lado da família, assistido com maior conforto e solidariedade humana - Exclusão contratual do 'home care' que afrontaria a própria função social do contrato de seguro saúde, impedindo o acesso do segurado ao tratamento de moléstias cobertas pelo contrato - Direito do segurado ao reembolso de todos os custos decorrentes do 'home care', tais como medicamentos e aparelhos que, utilizados em regime análogo ao de internação hospitalar, não estão albergados na cláusula de exclusão contratual Ação procedente - Recurso não provido.” (TJSP, 4ª Câmara de Direito Privado, Ap. N. 9057916-29.2006.8.26.0000, Rel. Francisco Loureiro, 11.08.2011, v. U.). (g. N.)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - Seguro-saúde - Tutela antecipada deferida para que a ré disponibilize o tratamento médico prescrito ao agravante pelo regime denominado “Home Care” - Presentes a verossimilhança, prova inequívoca das alegações e perigo de dano irreparável ou de difícil reparação - A cláusula restritiva de cobertura deve ser examinada com prudência e interpretada favoravelmente ao paciente, dada a natureza peculiar do contrato de seguro-saúde, que tem por objetivo a delicada atividade de prestação de serviços médicos, em que, na maioria das vezes está em jogo a sobrevivência humana, impondo-se a proteção do interesse preponderante de risco da vida, que, inquestionavelmente, é dele - Ademais, no caso, não se cuida de tratamento simples, ocorrendo, na verdade, a transferência do paciente do leito hospitalar para o leito domiciliar, evitando-se possível infecção hospitalar - Recurso provido.” (Agravo de Instrumento n. 362.680-4/1 - São Paulo - 9ª Câmara de Direito Privado - Relator: Sérgio Gomes - 15.03.05 - V. U.) (g. N.)

“Ação cominatória cumulada com pedido de declaração de nulidade de cláusula contratual. Plano de saúde. Negativa de cobertura para “home care”, solução que melhor atende às necessidades do autor, conforme orientação médica. Contrato firmado entre as partes que possui natureza consumerista e não meramente estatutária, como pretende ver reconhecida a operadora ré. Sentença de procedência mantida (art. 252 do RITJSP). Apelação improvida.” (Apelação / Planos de Saúde0013278-21.2013.8.26.0032, Relator (a): Cesar Ciampolini, Comarca: Araçatuba, Órgão julgador: 10ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 27/01/2015, Data de registro: 28/01/2015) (g. N.)

Conforme se verifica por meio dos entendimentos colacionados, resta praticamente consolidado que os tratamentos médicos indicados, mesmo que em regime home care, devem ser arcados pela seguradora de saúde em sua integralidade, visando proteção à vida do segurado.

De qualquer forma, por amor à retórica, traremos à baila diversos outros julgados, para a melhor formação da convicção dos leitores do presente artigo, senão vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR HOME CARE. MANUTENAÇÃO DO SERVIÇO. Estando devidamente confirmado pelo médico titular a necessidade de continuidade no atendimento domiciliar por profissional habilitado em razão do quadro clínico apresentado pela paciente, beneficiária do plano, a manutenção do serviço é medida que se impõe. Irreversibilidade da medida não presente no caso concreto. Agravo de instrumento desprovido. (Agravo de Instrumento Nº 70015143134, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura, Julgado em 05/05/2006)”. (g. N.)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR HOME CARE. MANUTENAÇÃO DO SERVIÇO. Estando devidamente confirmado pelo médico titular a necessidade de continuidade no atendimento domiciliar por profissional habilitado em razão do quadro clínico apresentado pela paciente, beneficiária do plano, a manutenção do serviço é medida que se impõe. Irreversibilidade da medida não presente no caso concreto. Agravo de instrumento desprovido. (Agravo de Instrumento Nº 70015143134, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura, Julgado em 05/05/2006)”.

“AÇÃO CAUTELAR - LIMINAR - PRETENSÃO RECEBIDA COMO PEDIDO LIMINAR DE TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - CONTINUIDADE DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - PROVA DA NECESSIDADE DE CUIDADOS MÉDICOS - VEROSSIMILHANÇA DA ALEGAÇÃO. – Deduzindo o autor, na inicial da ação cautelar inominada, pretensão de caráter satisfativo, cabe examinar o pedido de liminar à luz dos requisitos da tutela específica de obrigação de fazer previstos nos arts. 461 e 273 do CPC. - Havendo prova inequívoca de que o autor necessita da continuidade do tratamento médico, sob pena de risco de vida, a convencer da verossimilhança das alegações, cabe deferir-se a tutela específica para tanto. - Agravo não provido.” (Agravo de Instrumento Nº 2.0000.00.353621-2/000 (1), Tribunal de Justiça de Minas Gerais, Relator: Edgar Penna Amorim, Julgado em 27/08/2002)

OBRIGAÇÃO DE FAZER - SEGURO SAÚDE Ação de conhecimento, pelo rito sumário, Circunstância irrelevante para a solução da causa. Tratamento pelo sistema home-care. Contrato que contém cláusula explicita de exclusão de tratamento de fonoaudiologia e sistema de home care. Este último é espécie do gênero internação hospitalar. Interpretação que mais favorece ao consumidor (art. 47 do CDC). Cláusula abusiva que limita o tratamento fonoterápico, sendo este necessário para a Autora recuperar suas funções, mastigar e engolir. Sentença que concedeu parcial procedência do pedido, a qual se reforma para conceder a procedência total. Provimento da Apelação.”(JDS. DES. TERESA CASTRO NEVES - Julgamento: 29/11/2006 - SEGUNDA CÂMARA CIVEL, Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro - 2006.001.54163) (g. N.).

Verificamos ainda o posicionamento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, em sede de Medida Cautelar, que concedeu a liminar para que determinado paciente se beneficiasse com um tratamento multidisciplinar, equivalente ao Home Care, conforme se verifica:

“Ajuizou o ora requerente, segurado, ação ordinária com pedido de antecipação de tutela, contra a requerida, para que seja ela compelida a"implementar tratamento integral adequado ao estado de saúde da paciente Maria Angelina Scalco Isquierdo — esposa do requerente e sua dependente no seguro-saúde — com tratamento diário de fonoaudiologia, de fisioterapia, de enfermagem diuturna bem como de nutricionista", em regime home care, "bem como o deferimento de tratamento psicológico para o autor e sua esposa". Acostou o requerente aos autos laudo neurológico, diagnosticando a dependente do segurado como portadora de Esclerose Lateral Amiotrófica, com as seguintes conseqüências:"No caso da Sra. Maria Angelina, apresentou-se uma forma que iniciou pelos lábios e língua. Surgiram disartria, fasciculações, atrofia e paresia da língua, assim como plegia e hipertonia dos grupamentos musculares dos membros superiores e inferiores. Com a paresia do pálato e das cordas vocais, o reflexo da tosse diminui. Surgiu a parada da fala. Como resultado da evolução, ocorrerá dispnéia, crises de sufocação pela própria saliva e broncopneumonia de repetição. A Sra. Maria Angelina não locomove-se sem auxílio e, em breve, nem com auxílio. É totalmente dependente para todas as atividades básicas. O paciente com E. L. A pode se beneficiar da utilização de diversas condutas para melhoria de sua qualidade de vida. Pela multiciplicidade de complicações que a doença apresenta, é necessário que seu acompanhamento seja feito por equipe multidisciplinar. A disfagia constitui fonte de muitos fatores complicadores e pode ocasionar desidratação, desnutrição e broncoaspiração. Com a progressão, torna-se necessário intervenções, tais como: cateterização naso-gástrica, esofagostomia ou gastrostomia. O cuidado com os distúrbios respiratórios merece atenção especial, com monitorizarão regular. A traqueostomia é indicada em estágios mais avançados. O tratamento fonoaudiológico, visando a melhoria, é aplicável nesta paciente. Devido aos distúrbios emocionais com a perda da independência, dificuldade de expressão e locomoção e da percepção da proximidade da morte, é desejável uma atuação psicoterápica junto à enferma e seus familiares. Os medicamentos utilizados, na tentativa de tratamento, trazem algum benefício estatisticamente significativo, com as suas vidas prolongadas. São utilizadas vitaminas e a medicação Riluzole. Sra. Maria Angelina está chegando ao estágio da doença em que ecessita de cuidados diários especiais, tais como: - medicamentos; - atenção psicoterápica; - acompanhamento fonoaudiológico; - acompanhamento fisioterapêutico e - orientação com nutricionista".

A antecipação de tutela foi indeferida em primeiro grau, nestes termos:"Ao que se infere da inicial a parte questiona cláusula limitativa e tempo de internação, acostando jurisprudência favorável à tese de legalidade ou abusividade da mesma e portanto da respectiva nulidade e ineficácia. Contudo, tendo em vista a natureza da relação, previdenciária, nos moldes de um seguro onde os riscos são especificados e delimitadas as coberturas, atentando-se ainda ao caráter atuarial das contas da requerida, que necessita manter um equilíbrio entre receitas e despesas para manter o pagamento de benefícios a uma massa de associados beneficiários, não vejo caracterizada de plano a aventada nulidade ou abusividade e assim, por ausência de prova inequívoca a respaldar o requisito da fumaça de bom direito. Indefiro o pedido de antecipação de tutela, o qual, se renovado e após a contestação poderá ser reapreciado à luz do inciso II do caput do art. 273 do CPC". Contra essa decisão o autor interpôs agravo de instrumento, ao qual o Relator não emprestou o solicitado efeito suspensivo, advindo agravo interno, desprovido pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, em acórdão cuja ementa restou assim redigida:"Agravo interno. Processual civil. Liminar. Pedido de tutela antecipada. Seguro. Assistência médica. Cobertura. Não é de se conceder a antecipação da tutela frente à ausência de subsídios suficientes a amparar contratualmente a pretensão. O feito clama produção e elementos aptos a esclarecer a extensão da cobertura contratada. Agravo interno desprovido". Manifestou o agravante recurso especial, fundamentado em alegação de ofensa aos arts. 1º, § 3º, 10 e 16, VI, da Lei 9.656/98, e 84, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor, além de divergência com julgados do Supremo Tribunal Federal e desta Corte. Aforou o recorrente, paralelamente, a cautelar em exame, com pedido liminar, pleiteando a determinação de que"a demandada efetue a cobertura (pagamento) integral do tratamento da Sra. Maria Angelina, com atendimento diário e diuturno" , contemplando, sob a forma de atendimento home care, "honorários médicos, internação hospitalar, exames médicos e correlatos, todas as despesas médico-hospitalares correlatas, medicamentos necessários, atenção psicoterápica, acompanhamento fonoaudiológico, acompanhamento fisioterapêutico e orientação com nutricionista".

2.

Segundo se vê dos documentos médicos acostados, o tratamento multidisciplinar, requerido pela enfermidade que acomete a dependente do requerente, garante a manutenção da melhor qualidade de vida possível para a paciente, sem deter o avanço da moléstia degenerativa, já em adiantado estado de evolução. A ausência desse tratamento, entretanto, implicará em perdas irreparáveis à condição física da doente, com provável abreviação do seu tempo de vida, negando-lhe, outrossim, e sobretudo, a sobrevivência com dignidade. Apresenta-se, portanto, presente o periculum in mora. O fumus boni iuris, por seu lado, encontra-se evidenciado em face da jurisprudência desta Corte em tema seguro-saúde e amplitude das coberturas por ele garantidas.

3.

À luz do exposto, defiro a liminar, para determinar que as despesas com o tratamento médico da dependente do requerente sejam cobertas pela requerida, até o julgamento do recurso especial interposto, sem prejuízo do exame prévio de sua admissibilidade a ser exercido na origem. Comunique-se, com urgência, por fax ou telex, ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul o teor da decisão, com posterior envio de ofícios pelos correios.

(“MEDIDA CAUTELAR Nº 5.007 - RS (2002/0052513-3, RELATOR: MINISTRO SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA,

Feitas essas considerações acerca das decisões e entendimentos de nossos Tribunais pátrios, concluímos que evidente são os abusos perpetrados pelas seguradoras do país ao negarem o custeio de serviços, bem como de qualquer outro tratamento em que haja expressa indicação médica.