Tribunal de Justiça do Estado da Bahia TJ-BA - Recurso Inominado: RI XXXXX-54.2022.8.05.0001

1. A assistência suplementar à saúde tem previsão constitucional (art. 199 da Constituição Federal de 88), é norteada pelo princípio da livre iniciativa (art. 170, caput, da Constituição Federal de 88) e regida por lei específica (Lei 9656/98), com incidência subsidiária do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90, art. 51, § 1º, por força do art. 35-G da Lei 9656/98) devido à exclusão expressa pela norma civil (arts. 777 e 802 do Código Civil).

2. Embora a RN 387/2015 da ANS preveja co-participação limitada ao máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde, tal norma coloca o consumidor em situação desvantajosa, porque o sujeita ao arbítrio de ajustes elaborados entre terceiros. Na discrepância das disposições, incide a interpretação mais favorável ao consumidor (arts. 47 do Código de Defesa do Consumidor e 423 do Código Civil) e a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça.

3. É nula a cláusula em contrato de plano de saúde que limita o tempo de cobertura para internação psiquiátrica, estabelecendo coparticipação após o trigésimo dia de internação. (STJ, 3ª Turma, AgRg no AREsp XXXXX / RJ, Rel. Min JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgamento 19/05/2015, DJe 22/05/2015- TJDFT- XXXXX-83.2016.8.07.0007 3ª Turma cível - Relator: Maria de Lourdes de Abreu- Publicado no DJE : 15/12/2017 . Pág.: 223/229). Outrossim, quanto a estes recursos multidisciplinares, há entendimento jurisprudencial agasalhando a cobertura em casos assemelhados: Agravo de instrumento. Seguros. Planos de saúde. Antecipação de tutela. Negativa de cobertura. Paciente acometida por doença de Behcet associada à encefalite e epilepsia febril. Indicação de diversas terapias. O fato de o tratamento não estar previsto no rol da ANS, por si só, não afasta o dever de cobertura. Caso concreto onde os documentos trazidos aos autos demonstram a probabilidade do direito invocado pela autora e o risco de dano irreparável apenas em relação à parte das terapias postuladas. Dever de cobertura dos atendimentos fonoaudiológico especializado em motricidade orofacial pelo método Bobath, terapia ocupacional pelo método Bobath, fisioterapia pelo método Bobath, musicoterapia e atendimento psicoterápico. Risco de dano irreparável evidenciado diante dos prejuízos ao desenvolvimento e à qualidade de vida da criança caso estes tratamentos não sejam realizados desde já, devendo ser considerada a gravidade da enfermidade e a atual possibilidade de evolução do tratamento em vista da idade que se encontra a autora e a plasticidade neural daí decorrente. Os documentos médicos evidenciam o risco de ineficácia do provimento jurisdicional desejado, caso concedido somente ao final. Ausência de elementos aptos a amparar a concessão da medida quanto à equoterapia e hidroterapia, em face da falta de demonstração da necessidade de imediata prestação destas coberturas ou mesmo da probabilidade do direito. Cobertura de outras terapias, órteses, equipamentos, medicamentos e exames específicos que venham a ser solicitados que não amparam a concessão de antecipação de tutela diante da impossibilidade de concessão de tutela de forma genérica. A prestação das coberturas deferidas deve dar-se preferencialmente dentro da rede credenciada. No caso de inexistência de prestador dentro da rede credenciada caberá ao plano indicar prestador fora da rede credenciada, nos termos do disposto no art. 4º da RN 259 da ANS. Manutenção da multa arbitrada para caso de descumprimento. Agravo de instrumento parcialmente provido, por maioria. ( Agravo de Instrumento Nº 70075714642, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Redator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 30/08/2018). Conforme bem salientou o magistrado a quo: “É evidente que, ao contratar um plano de seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento da sua saúde. Assim, a sua expectativa é de integral assistência para cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida ou do tipo de tratamento ou procedimento adequado, atentam contra a expectativa legítima do consumidor.Fato é que o acionado não conseguiu demonstrar a existência de justa causa para não autorizar e custear a cobertura, bem como não efetuar o reembolso do tratamento pleiteado. Dessa maneira, não procede o obstáculo imposto para escapar do dever de promover a assistência à saúde, conforme solicitado. Logo, há procedência no pedido para autorizar e custear o procedimento da dependente do autor, bem como proceder ao reembolso das despesas por ele realizadas.” Por fim, saliente-se que recentemente foi julgado o REsp nº 2043003 / SP (2022/XXXXX-0) pelo E. STJ, que consignou a importância das terapias multidisciplinares para indivíduos com transtornos globais de desenvolvimento, de modo que a agência reguladora publicou a resolução normativa 539/22, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp XXXXX/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ. 3ª Turma. REsp nº 2043003 / SP (2022/XXXXX-0). Relatora. Ministra Nancy Andrighi. Julgado em 21/03/2023. Publicado em 23/03/2023). Destarte, restou comprovado o descumprimento do artigo do art. 14, caput, do CDC, haja vista que vislumbro defeito na prestação de serviços capazes de gerar indenização. Neste diapasão, entendo assistir razão à parte autora, que deve ser indenizada pelos danos extrapatrimoniais sofridos. Nesse passo, adota-se toda a fundamentação utilizada na sentença para agora confirmá-la, cabendo a esse órgão julgador apenas e unicamente reduzir o quantum indenizatório, por entendê-lo excessivo, pois, embora seja difícil quantificar o dano moral, predomina o entendimento que deve ser fixado observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Assim, a sentença impugnada não merece reparos, pois a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se como quantia razoável à reparação do dano. Ante o exposto, nos termos do art. 15, inc. XII, do Regimento Interno das Turmas Recursais, NEGO PROVIMENTO ao recurso inominado para manter a sentença por seus próprios fundamentos. Custas e honorários advocatícios pela recorrente vencida, os últimos arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Em havendo embargos de declaração, as partes ficam, desde já, cientes de que "quando manifestamente protelatórios os embargos de declaração, o juiz ou o tribunal, em decisão fundamentada, condenará o embargante a pagar ao embargado multa não excedente a dois por cento sobre o valor atualizado da causa", nos termos do § 2º, art. 1.026, CPC Em não havendo mais recursos, após o decurso dos prazos recursais, deverá a Secretaria das Turmas Recursais certificar o trânsito em julgado e promover a baixa dos autos ao MM. Juízo de origem. Salvador/BA, data registrada no sistema. MARTHA CAVALCANTI SILVA DE OLIVEIRA JUÍZA DE DIREITO RELATORA