Modelo de Petição Indenizatória por falha na prestação do serviço - Parto de Urgência - Plano de Saúde

AO JUÍZO DA ___ VARA CÍVEL DE ____________ - ________

FULANA DE TAL, nacionalidade, estado civil (ou a existência de união estável), profissão, portadora da carteira de identidade nº ......, inscrita no CPF/MF sob o nº ....., residente e domiciliada na ......, endereço eletrônico ......, por seu advogado abaixo subscrito, conforme procuração anexa (doc. ....), com endereço profissional (completo), para fins do art. 106, I, e 319 do Código de Processo Civil, vem mui respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, com fundamento no arts. 186, 927, parágrafo único do Código Civil e art. 14, do Código de Defesa do Consumidor e nos demais dispositivos legais aplicáveis à matéria, ajuizar a presente:

AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS POR FALHA NA PRESTAÇÃO SERVIÇO

contra a ........, localizada na Rua ......., inscrita no CPNJ sob o nº ......., pessoa jurídica de direito privado, com sede na ........., inscrita no CNPJ sob o nº ......., endereço eletrônico ........ e a ........, localizada na Rua ......., inscrita no CPNJ sob o nº ......., pessoa jurídica de direito privado, com sede na ........., inscrita no CNPJ sob o nº ......., endereço eletrônico ........ pelos relevantes motivos de fato e de direito adiante expostos:

I – PRELIMINARMENTE

DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA

Inicialmente, requer a Demandante a Voa Excelência que lhe sejam concedidos os benefícios da Assistência Judiciária Gratuita, não tendo condições financeiras para arcar com as despesas oriundas de custas processuais, honorários advocatícios de sucumbência e de advogado, sem prejuízo de sustento próprio, com fulcro nos artigos 1º e 4º da Lei nº 1.060/50 e Lei Federal nº 7.115, de 29 de agosto de 1983, bem como dos arts. 98 e ssss. do CPC, indicando para o desempenho do encargo profissional o Advogado signatário da presente, ........, inscrita na OAB/...... sob o nº ......., conforme Declaração de Pobreza, em anexo (Doc. .....).

DESINTERESSE NA DESIGNAÇÃO DE AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO E MEDIAÇÃO E DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE

A parte autora manifesta, expressamente, pela não realização de audiência de conciliação ou de mediação (art. 319, VII, da Lei nº 13.105/2015), tampouco audiência de instrução, por serem provas documentais, pugna pelo julgamento antecipado da lide (art. 355, I, do CPC)

DAS INTIMAÇÕES, PUBLICAÇÕES E NOTIFICAÇÕES

Nos termos do art. 272, §§ 2º e 5º do Código de Processo Civil, requer que todas as Intimações, Publicações e Notificações, dizendo respeito à presente ação, tenham a devida publicação, com expressa indicação, sempre, em nome do Dr. ......, OAB/UF nº......

Já as Intimações e Notificações que, “in eventum”, possam vir a ser excepcionalmente expedidas, via postal, requer que sejam endereçadas, sempre, aos cuidados dos mesmos patronos ora constituídos.

Por oportuno, requer que todas as notificações e publicações referentes ao processo em epigrafe sejam realizados em nome do Dr. ......, OAB/UF nº...... (procuração nos autos).

E-mail: .......

Na forma do art. 272 do CPC/2015, sob pena de nulidade.

II – DOS FATOS

A Demandante mantém vínculo contratual com a empresa Demandada, desde ..... (__ anos de vigência contratual), visando à prestação de serviços médicos e hospitalares, conforme consta na APÓLICE DE SEGURO INDIVIDUAL DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E/OU HOSPITALAR, em anexo (Doc. ....), sendo usuária do PLANO INDIVIDUAL HOSPITALAR – Livre Escolha, com cobertura de abrangência nacional, e com serviços de assistência médico-hospitalares e de natureza clínica, com exames complementares, cirurgia, unidade de terapia intensiva, fisioterapia, remoção, internamento, entre outros serviços. Todavia o plano fora contratado sem obstetrícia.

A Autora, grávida, durante toda a sua gestação fora acompanhada por seu médico e o desenvolvimento do feto se deu de forma normal e satisfatória. Ocorre que com 39 semanas de gestação, a Autora entrou em trabalho de parto e se dirigiu ao hospital de cobertura da rede credenciada ao seu plano de saúde.

A Demandante deu entrada no Hospital ......, em ......., e ao passar por avaliação médica, fora informada que necessitava de internação imediata para a realização de parto de emergência, tendo em vista que apresentava um quadro de urgência no qual o bebê se encontrava em sofrimento fetal. Todavia, que o seu plano não cobriria o parto tendo em vista que era beneficiária de plano que não incluía a especialidade obstetrícia.

Tampouco o hospital, que faz parte da rede credenciada do plano de saúde do qual a Autora é beneficiária, se prontificou a realizar o parto. Pelo contrário, mesmo ciente do estado de urgência em que se encontrava a gestante e o bebê, em evidente risco de vida, se omitiu e ainda afirmou que ela precisaria “correr contra o tempo para ir até uma clínica que realizasse o procedimento”.

Após a recomendação médica de internação imediata e a consequente necessidade da realização de parto de urgência em razão do bebê se encontrar em sofrimento fetal, a Autora através do Hospital ......, comunicou toda a situação em que se encontrava e requereu à operadora de saúde a autorização de sua internação e do parto, no entanto, a Demandada manteve sua decisão e de forma peremptória negou-se à cobertura, conforme Protocolo nº......., e sendo solicitado, na oportunidade, a referida declaração escrita acerca do posicionamento da seguradora, onde foi informado que no prazo de 48 (quarenta e oito) horas seria enviada, por email, documentando a negativa – apesar de já ter manifestado a resposta negativa de cobertura, conforme faz prova em anexo (doc. ...).

Diante dessa situação revoltante e de desespero em que a Autora, em trabalho de parto e sabendo do risco de vida de seu bebê que se encontrava em estado de sofrimento fetal, imediatamente solicitou, então, uma ambulância do SAMU, e se dirigiu ao hospital público ....., local em que foi realizado o parto de urgência.

Em razão das condições de saúde, o bebê teve que ser reanimado após o nascimento, e felizmente sobreviveu.

Diante da negativa da Demandada, apesar da recomendação médica, e do quadro de fragilidade e urgência de sua situação gestacional e de seu bebê que necessitava de da internação hospitalar e parto em caráter de urgência, o qual fora terminantemente negado pela operadora do plano de saúde ......, tendo a Demandante que passar por uma situação agonizante e desesperadora sob risco de morte de seu filho, se vendo obrigada recorrer ao serviço público de saúde para fazer o procedimento, não houve outro caminho se não recorrer ao Poder Judiciário a fim de buscar a tutela jurisdicional, NO SENTIDO DE OBTER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTES DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

III – DO DIREITO

DOS PRINCÍPIOS GERAIS QUE REGEM O CONTRATO

Ao se negar a arcar com os custos do procedimento solicitado pelo médico da Demandante, a Demandada frustrou a legítima confiança da mesma, afrontando o Princípio da Boa-Fé Objetiva, posto tratar-se de contrato de assistência de saúde, no qual, por óbvio, o bem maior é a saúde do consumidor contratante e a sua vida; exatamente por isso, espera-se que a empresa contratada forneça a esperada proteção, denotando o imenso grau de dependência do consumidor, usuário do seguro de saúde, o que determina o exato cumprimento das normas contratuais e, maxime legais, PRINCIPALMENTE QUANDO SE TRATA DE SITUAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

Do alto de seu magistério, o Prof. Desembargador Luiz Roldão de Freitas Gomes, sob o influxo das idéias de Karl Larenz, ajuda-nos a compreender o instituto da Boa-Fé Objetiva:

O princípio da boa-fé significa que todos devem guardar “fidelidade” à palavra dada e não frustrar ou abusar daquela confiança que constitui a base imprescindível das relações humanas”, sendo, pois, mister que procedam tal como deve esperar-se que o faça qualquer pessoa que participe honesta e corretamente ao tráfego jurídico, no quadro de uma vinculação jurídica especial. (g.n.).

Tal atitude, conforme já dito, afronta também o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, posto que ao contratar com a Demandada, a Autora esperava toda proteção no concernente às questões relacionadas à saúde. E ainda que a beneficiária tenha contratado o plano no segmento hospitalar, sem cobertura de despesas com atendimento obstétrico, diante da necessidade de realização do parto de urgência, a operadora e o hospital falharam com seu dever, descumprindo o contrato, não encontrando guarida quando necessitou utilizar o seguro a fim de realizar a sua internação, na forma indicada no laudo juntado, pondo por terra a Cláusula Geral da Função Social dos Contratos, tal como rezam os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil vigente, in verbis:

Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Notória é a adequação do caso sub examem as hipóteses legais acima consignadas. Repita-se, a Demandante jamais deixou de cumprir com sua principal obrigação, qual seja, a de pagar as prestações do contrato; cumprindo todas as carências possíveis durante esses ..... anos de prestação de serviço; e no momento que necessitou de uma internação de urgência fetal, sob o risco de ter seu quadro de saúde prejudicado e com a existência de risco de morte para ela e seu bebê teve sua cobertura negada pela operadora.

Além de ter rompido com os princípios da Boa-Fé objetiva e seus deveres anexos, como os da probidade e da confiança entre as partes que deve ser observado durante toda a relação contratual, a operadora infringiu a norma que disciplina os planos e seguros privados de saúde, a Lei n. 9.656/1998, que em seu artigo 35-C prevê como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação como o caso em tela que envolveu atendimento em regime de urgência.

Resta nítido, assim, que no momento em que mais necessitou da utilização do serviço prestado pela Demandada, a Autora encontrou-se totalmente desamparada, apesar de possuir todos os requisitos necessários para a cobertura dos procedimentos solicitados, o que evidencia a necessidade do intervencionismo estatal no presente pacto, a fim de que seja preservada a função do contrato, dada a sua relevância social, face a clara sobreposição do interesse social ao interesse particular da Demandada, prestigiando os valores observados na Constituição da Republica Federativa do Brasil de 1988.

Assim sendo, resta demonstrado, que ao se negar a instalar e a custear os procedimentos de internação de urgência em questão, a Demandada infringe flagrantemente os princípios que regem as relações contratuais, devendo o Estado se imiscuir na relação firmada entre os particulares, com o fim de se fazer cumprir a função social do contrato.

DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

A relação jurídica entre autora e réu é regida pelo diploma consumerista (Enunciado da Súmula 469 do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA). Assim, é sabido, que as cláusulas contratuais atinentes aos Planos de Saúde devem ser interpretadas em conjunto com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor, de sorte a alcançar os fins sociais preconizados na Constituição Federal. Logo, sendo aplicável à espécie o Código de Defesa do Consumidor, é nítida a abusividade da recusa.

Assim sendo, conforme a negativa do Seguro de Saúde Demandado em proceder com a internação de urgência obstétrica solicitada pelo médico responsável, em favor da Demandante, sob o argumento de que o procedimento solicitado não é abarcado pelo seguro da Autora, percebe-se que a intenção da Demandada é a de repassar ao consumidor o prejuízo que deveria ser sustentado pela mesma.

Destaque-se que a Lei n. 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de saúde, em seu art. artigo 35-C prevê como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação como o caso em tela que envolveu atendimento em regime de urgência, e que ainda que contratualmente o plano no segmento hospitalar, não tenha cobertura de despesas com atendimento obstétrico previsto, não pode ser limitado pela Seguradora do Plano de Saúde em caso de urgência.

Além do mais, ao negar a possibilidade da internação, a Demandada acabou por negligenciar atendimento de urgência à Autora e ao seu bebê, expondo ambos a um risco maior somado àquele já vivido pela Demandante que se encontrava em situação de risco de vida e seu filho em sofrimento fetal, devendo ser responsabilizada pelo sofrimento e abalo psicológico causado à Autora de forma desumana e injustificada.

Diante o exposto, é patente e indiscutível a aplicação à presente lide dos artigos 6º, V a VIII, 14, 20, § 2º, 25, 51, caput e IV, § 1º, I e II, 81, caput, primeira parte e 83, todos do código consumerista.

Por estes dispositivos vigora o princípio do equilíbrio da base contratual (art. 6º, V); a necessidade de efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais do consumidor, ora Autora, com livre acesso inclusive ao Poder Judiciário (art. 6º, VI, VII), facilitando inclusive a defesa em juízo por diversos meios, como a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII); responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços (art. 14); a nulidade de cláusulas contratuais que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, como a limitação do valor do reembolso de despesas, e a que restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes a natureza do contrato (art. 51, caput e IV, § 1º, I e II); e a possibilidade de se manejar, em defesa do consumidor qualquer tipo de ação capaz de garantir os seus direitos (art. 81, caput, e 83).

Estas são as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis à espécie, por se tratar de nítida relação de consumo, conforme os conceitos extraídos dos artigos 2º e 3º, § 2º, do mencionado dispositivo legal.

DA COBERTURA PARA COMPLICAÇÕES

Bastaria tão somente os termos constantes do código consumerista para verificar a plausibilidade do direito da Autora. Entretanto, merece destaque ainda, nesse sentido, os termos da Lei nº. 9.656/98, que trata dos planos de saúde.

A Lei n. 9.656/98 autoriza a contratação de planos de saúde nos segmentos ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial.

No caso do plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, o artigo 12 da norma prevê que a cobertura mínima está vinculada à prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos. Por outro lado, o plano hospitalar com obstetrícia garante, além da internação, o atendimento obstétrico e a cobertura assistencial ao recém-nascido durante 30 dias após o parto. Nesse contexto, confere-se que, para ter direito à cobertura do parto pelo plano de saúde, a beneficiária precisa ter contratado a segmentação hospitalar com obstetrícia.

No entanto, o caso da presente demanda envolve atendimento em regime de urgência, sendo plenamente aplicável o disposto no artigo 35-C, inc. II, da Lei n. 9.656/98 que prevê como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação, conforme pode-se observar:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

[...] II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Nesse mesmo sentido, o artigo 4º da Resolução CONSU n. 13/98 garante a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional. A resolução dispõe que, caso surja necessidade de assistência médica hospitalar em razão de condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica, a operadora do plano de saúde deverá, obrigatoriamente, cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.

Inclusive, cumpre mencionar que o artigo 7º da mesma Resolução dispõe que as operadoras de plano de saúde devem garantir a cobertura de remoção, após os atendimentos de urgência e emergência, quando ficar caracterizada a falta de recursos oferecidos pela unidade de atendimento para continuidade da atenção ao paciente ou a necessidade de internação para os usuários de plano de segmentação ambulatorial.

O que não ocorreu, tendo em vista que a própria Autora teve que solicitar uma ambulância do SAMU para ser encaminhada a um hospital público para realizar o parto de emergência.

Junte-se a isso, o disposto na Resolução Normativa n. 465/2021, ao atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabeleceu que o plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos de urgência e emergência, garantindo a cobertura da internação hospitalar por período ilimitado de dias. Inclusive, é o que dispõe a Súmula n. 302 do STJ:

“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."

Dessa forma, considerando a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, resta mais que evidente que é incabível se falar em exclusão de cobertura do atendimento de parto de urgência, de que necessitava a recorrida, incluindo o direito à internação sem limite de dias ou a cobertura de remoção o que, conforme os fatos narrados, não se verificou. Devendo responder pelos danos causados, tanto o plano quanto o hospital que negou-lhe a internação e o parto de urgência.

DA RESPONSABILIDADE CIVIL SOLIDÁRIA

Juntamente com o plano responde pelo ato de forma solidária o hospital ........ que negou-lhe atendimento e não forneceu o suporte necessário nem no que tange à remoção da Autora para uma unidade pública, tendo ela própria, na situação periclitante em que se encontrava ainda ter de providenciar tudo rapidamente para evitar uma tragédia, que poderia acontecer diante do risco de vida do bebê.

Em conformidade com o art. 7º, parágrafo único do CDC, todos os fornecedores respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor:

Art. 7º [...] Parágrafo único. Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.

A responsabilidade nesta seara, em conformidade com o art. 14 do CDC, independe de aferição de culpa sendo as Rés têm responsabilidade objetiva, encontrando fundamento na teoria do risco do empreendimento, segundo a qual, todo aquele que se dispõe a fornecer em massa bens ou serviços deve assumir os riscos inerentes à sua atividade independentemente de culpa.

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

§ 1º O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais:

I - o modo de seu fornecimento;

II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam;

III - a época em que foi fornecido.

No caso, a responsabilidade das Rés decorre do simples fato de se dedicar com habitualidade à exploração de atividade consistente no oferecimento de bens ou serviços. Assim, pode-se afirmar que os riscos internos inerentes ao próprio empreendimento correm por conta do fornecedor, que deverá por eles responder sempre que não comprovada a causa excludente do nexo causal, não se perquirindo sobre a existência de culpa para determinar o dever de indenizar.

Nos termos do art. 14, § 3º, do CDC, somente se exime do dever da responsabilidade o fornecedor que provar a ausência de defeito na prestação do serviço, fato exclusivo do fornecedor ou fato exclusivo de terceiro, que não se observa nos fatos narrados nesta exordial.

No mesmo sentido referente à responsabilidade solidária do plano e do hospital é jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme segue:

RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO DE RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. HOSPITAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA XXXXX/STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE. SÚMULA XXXXX/STF. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de responsabilidade civil ajuizada em 14/08/2015, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos, respectivamente, em 16/12/2019 e 31/01/2020 e atribuídos ao gabinete em 02/07/2021. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: i) o dever de a operadora de plano de saúde cobrir parto de urgência, quando o plano de saúde é contratado na segmentação hospitalar sem obstetrícia; ii) a responsabilidade do hospital pela negativa de atendimento médico de urgência; e iii) a configuração de dano moral.

3. A Lei 9.656/1998 autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários.

4. Em relação ao plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, contratado na espécie, a cobertura mínima está vinculada a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos.

5. A hipótese dos autos, entretanto, apresenta a peculiaridade de se tratar de um atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional.

6. Nessa situação, a Lei 9.656/1998 (art. 35-C) e a Resolução CONSU nº 13/1998, estabelecem, observada a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, a obrigatoriedade de cobertura, razão pela qual a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde foi indevida.

7. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de que" A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra "(AgInt no AgInt no REsp XXXXX/SP, 4ª Turma, DJe de 02/04/2020).

8. O CDC estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor (art. 7º, parágrafo único e art. 14).

9. Especificamente quanto à hipótese dos autos, o entendimento exarado pelo Tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços, configurada, na espécie, pela negativa indevida de cobertura e não realização do atendimento médico-hospitalar de urgência de que necessitava a beneficiária-recorrida.

10. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial.

11. Não se conhece do recurso especial quando ausente a indicação expressa do dispositivo legal a que se teria dado interpretação divergente. Precedentes.

12. Recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A conhecido e não provido. Recurso especial de AMESC - ASSOCIAÇÃO MÉDICA ESPÍRITA CRISTÃ não conhecido. (REsp n. 1.947.757/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/3/2022, DJe de 11/3/2022.) (g.n.)

DO DANO MORAL CONFIGURADO

O dano moral é aquele que afeta a personalidade e, de alguma forma, ofende a moral e a dignidade da pessoa. Em resumo dos fatos, percebe-se a afronta aos direitos fundamentais- à honra e a dignidade do Autor e grave comprometimento de sua profissionalização.

O dano moral é claro ante ao constrangimento, a frustração e a dor, a qual foi submetida desnecessariamente a Autora, configurando verdadeiro e ostensivo ataque à sua honra.

O direito à honra se traduz juridicamente em larga série de expressões compreendidos como princípio da dignidade humana: o bom nome, a fama, o prestígio, a reputação, a estima, o decoro, a consideração, o respeito nas relações de consumo etc. A própria Carta Magna, de 1988, em seu artigo 5º, inc. X, que admite a indenização do dano moral, nos seguintes termos:

São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.

Ainda em seu art. 5º consagra a tutela do direito à indenização por dano material ou moral decorrente da violação de direitos fundamentais, tais como a intimidade, a vida privada e a honra das pessoas:

Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:

[...] V - é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem;

O ato ilícito foi configurado, ferindo o direito personalíssimo à honra, imagem da Autora sem contar a situação desesperadora em que foi deixada pelas Rés em relação à sua dignidade e perigo iminente de morte de seu filho, agravando sobremaneira uma situação que si só já se mostrava alarmante para qualquer gestante, que se viu desprovida do amparo do plano de saúde e do hospital no momento em que mais precisou.

A Autora, diante do injusto praticado pelas Rés, suportou sofrimentos que transbordam os meros dissabores cotidianos, gerando assim o dever de indenizar, configura atos ilícitos as condutas praticadas pela Rés nos ditames do art. 186, do CC:

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Cumpre mencionar que de acordo com o art. 927, do CC que trata do dever de indenizar:

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Diante dos fatos narrados, tanto o plano como o hospital devem responder pela recusa do parto urgente, mesmo que não preveja a despesa e mesmo que este não faça parte da avença contratual. Junte-se a isso que a sujeição da consumidora à indevida recusa de cobertura pela seguradora e do hospital, quando a beneficiária já estava em urgente e flagrante necessidade de atendimento médico, é apta a gerar o dano moral.

Vejamos a vasta jurisprudência do STJ sobre o tema:

RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO DE RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. HOSPITAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA XXXXX/STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE. SÚMULA XXXXX/STF. JULGAMENTO: CPC/15.

[...] 4. Em relação ao plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, contratado na espécie, a cobertura mínima está vinculada a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos.

5. A hipótese dos autos, entretanto, apresenta a peculiaridade de se tratar de um atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional.

6. Nessa situação, a Lei 9.656/1998 (art. 35-C) e a Resolução CONSU nº 13/1998, estabelecem, observada a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, a obrigatoriedade de cobertura, razão pela qual a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde foi indevida.

7. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de que" A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra "(AgInt no AgInt no REsp XXXXX/SP, 4ª Turma, DJe de 02/04/2020).

8. O CDC estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor (art. 7º, parágrafo único e art. 14).

9. Especificamente quanto à hipótese dos autos, o entendimento exarado pelo Tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços, configurada, na espécie, pela negativa indevida de cobertura e não realização do atendimento médico-hospitalar de urgência de que necessitava a beneficiária-recorrida. [...] (REsp n. 1.947.757/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/3/2022, DJe de 11/3/2022.) (g.n.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR COM FUNDAMENTO EM CARÊNCIA CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESE DE URGÊNCIA CARACTERIZADA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DES PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis.

2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.

3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.923.012/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/10/2021, DJe de 26/11/2021.) (g.n.).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. REVISÃO. REVOLVIMENTO DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consagra entendimento no sentido de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral.

2. Concluindo o Tribunal de origem que a demora no atendimento do beneficiário do plano de saúde causou profundo sofrimento gerador de dano moral indenizável, descabe a esta Corte Superior a revisão do posicionamento adotado, pois, para tanto, seria preciso o revolvimento de fatos e provas, vedado pela Súmula 7/STJ.

3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.570.419/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/3/2020, DJe de 20/3/2020.) (g.n.).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra.

Precedentes.

2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no REsp n. 1.804.520/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 30/3/2020, DJe de 2/4/2020.) (g.n.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA XXXXX/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte.

2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula XXXXX/STJ.

3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal.

4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.396.523/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 1/4/2019, DJe de 9/4/2019.) (g.n.).

DO QUANTUM INDENIZATÓRIO

Configurada a responsabilidade civil das Rés, a indenização por dano moral deve representar para a vítima uma satisfação capaz de amenizar de alguma forma o abalo sofrido e de infligir ao causador sanção e alerta para que não volte a repetir o ato, uma vez que fica evidenciado completo descaso aos transtornos causados.

Assim, no que concerne ao quantum indenizatório, forma-se o entendimento jurisprudencial, mormente em sede de dano moral, no sentido de que a indenização pecuniária não tem apenas cunho de reparação de prejuízo, MAS TAMBÉM CARÁTER PUNITIVO OU SANCIONATÓRIO, PEDAGÓGICO, PREVENTIVO E REPRESSOR: a indenização não apenas repara o dano, repondo o patrimônio abalado, mas também atua como forma educativa ou pedagógica para o ofensor e a sociedade e intimidativa para evitar perdas e danos futuros.

Impende destacar ainda, que tendo em vista serem os direitos atingidos muito mais valiosos que os bens e interesses econômicos, pois reportam à dignidade humana, a intimidade, a intangibilidade dos direitos da personalidade, pois abrange toda e qualquer proteção à pessoa, seja física, seja psicológica. As situações de angústia, paz de espírito abalada, de mal-estar e amargura devem somar-se nas conclusões do juiz para que este saiba dosar com justiça a condenação do ofensor.

Conforme se constata, a obrigação de indenizar a partir do dano que a Autora sofreu no âmbito de sua dignidade encontra amparo na doutrina, legislação e jurisprudência de nossos Tribunais, restando sem dúvidas à obrigação de indenizar.

Assim sendo, deve-se verificar o grau de censurabilidade da conduta, a proporção entre o dano moral e material e a média dessa condenação, cuidando-se para não se arbitrar tão pouco, para que não se perca o caráter sancionador, ou muito, que caracterize o enriquecimento ilícito.

Portanto, diante das ilegalidades cometidas pelas Rés em suas atitudes contumazes prejudiciais à Autora que estão plenamente demonstradas nesta petição, restando os fundamentos do requerimento de tutela jurisdicional presentes no art. 170, V e com os incisos V e X, do art. 5º, todos da Constituição Federal ( CF/88); arts. 6º, inc. III e 14 do CDC; e art. 186 e 927 da Lei nº. 10.406/02 ( CC/02).

Está devidamente comprovado que a Autora já fora prejudicada e pelo fruto da negligência das Rés, que ofereceram um serviço precário e defeituoso que à luz da Teoria da Responsabilidade Objetiva, não se mostra verificável qualquer indício da presença de excludentes da responsabilidade civil. Nessa medida, DEVE a presente pretensão jurisdicional ser julgada PROCEDENTE tendo em vista que está caracterizada a lesão e violação de um ou mais Direitos do Consumidor.

Dessa forma, caracterizados, igualmente, os DEVERES de REPARAR os danos (AN DEBEATUR), é imprescindível que este Douto Juízo considere os seguintes parâmetros para a composição dos Danos Morais e fixação do quantum indenizatório:

1. o indiscutível potencial econômico e financeiro da empresa Ré em comparação ao Autora,
2. o caráter punitivo da Condenação, posto que a Ré opera com milhares de consumidores,
3. o grau de ofensa imposta à Autora, ao excluir sua conta sem o devido aviso e sem proporcionar contraditório e ampla defesa, expondo-a à tratamento negligente e precário, desconsiderando e não dando nenhuma importância à preservação dos direitos do consumidor,
4. o risco de vida em que incorreu a Autora, gestante e seu bebê diante da situação de emergência em que se encontravam.
5. a grande pressão moral pela qual passou, não existindo plausibilidade neste agressivo e irresponsável modus operandi adotados pelas parte Rés, tudo no intuito de desestimulá-la a reincidir no expressivo ato ilícito.

Portanto, diante do caráter disciplinar e desestimulador da indenização, do poderio econômico da Ré, das circunstancias do evento e da gravidade dos danos causados à Autora, mostra-se justo e razoável a condenação por danos morais das Rés num quantum indenizatório de R$ ...... (por extenso).

DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA

O presente feito ainda trata-se de uma relação consumerista, marcada pela hipossuficiência da Demandante, haja vista sua incapacidade de dispor de meios probatórios, com reduzido poder de negociação em face do Demandado.

Diante disse a inversão do ônus da prova é elemento que se impõe, seja pela expressa disposição legal encartada no artigo 6º, VIII, da Lei Federal nº 8.079/90, que garante a facilitação da defesa de seus direitos:

Artigo 6º [...] VIII – a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.

IV - DOS PEDIDOS

Diante de todo o exposto, requer a Demandante à Vossa Excelência, a procedência total de todos os pedidos deduzidos nesta demanda para:

1. Que seja recebida esta ação.
2. Preliminarmente, na forma autorizada pela Lei 1.060/50 e nos arts. 98 e ss. do CPC/15, deferir o benefício da assistência judiciária gratuita pleiteada.
3. Manifesta-se pela não realização de audiência de conciliação ou de mediação (art. 319, VII, da Lei nº 13.105/2015), tampouco audiência de instrução, por serem provas documentais, pugna pelo julgamento antecipado da lide (art. 355, I, do CPC);
4. Citar as Rés ..........., através dos seus representantes legais, para que, dentro do prazo legal, querendo, apresentem suas razões de defesa, sob pena de ser decretada a pena de confissão e revelia;
5. No mérito, ao fim da presente demanda, julgar a mesma totalmente procedente, em todos os seus termos, no sentido de condenar as Demandadas à indenização por danos morais no valor de R$....... (por extenso);
6. Que seja concedida a inversão do ônus da prova, conforme previsão legal contida no Código de Defesa do Consumidor;
7. A condenação das Demandadas, nas custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, corrigido monetariamente até o final da demanda.
8. Por oportuno, requer que todas as notificações e publicações referentes ao processo em epigrafe sejam realizados em nome do Dr. ....., OAB/UF nº..... (procuração nos autos). E-mail: ..... Na forma do art. 272 do CPC/2015, sob pena de nulidade;

V - DAS PROVAS

Requer a produção de todas as provas em direito admitidas, na amplitude dos artigos 369 e seguintes do CPC, em especial as provas: documental, pericial, testemunhal e depoimento pessoal da parte ré.

Dá-se a causa o valor de R$ ........ (por extenso).

Neste termos,

Pede deferimento.

Local, data.

ADVOGADO

OAB/UF nº ....

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