Tribunal de Justiça do Estado da Bahia TJ-BA - Recurso Inominado: RI XXXXX-04.2023.8.05.0001

I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar o requerido a realizar o procedimento cirúrgico descrito nos autos, devendo fazê-lo em hospital da rede pública ou, em caso de impossibilidade, que promova o seu custeio em estabelecimento privado, conforme prescrição médica, limitado ao valor de alçada do Juizado Fazendário.

II. No caso, não se trata de pedido com pretensão condenatória, o que vincularia ao valor máximo de 60 salários mínimos, mas, sim, cominatória, onde se deve apurar a complexidade ou não da causa.

III. Ademais, por se tratar de pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência. Tal questão resta pacificada com o julgamento do IRDR XXXXX-9, que afastou a complexidade da causa.

IV. Nessa perspectiva, não se aplica à hipótese a limitação do valor da causa imposta pelo art. 2º, § 2º, da Lei n. 12.153/2009, pois não se trata de ação em que se busca proveito econômico direto, devendo a prestação jurisdicional abarcar toda a obrigação de fazer requerida. V. Recurso conhecido e provido para retirar a limitação do valor de alçada dos juizados especiais para cumprimento da obrigação de fazer fixada na sentença, mantendo-se os demais termos da decisão recorrida. Sem custas e honorários ante a ausência de recorrente vencido. (TJ-DF XXXXX20178070016 DF XXXXX-52.2017.8.07.0016, Relator: GABRIELA JARDON GUIMARAES DE FARIA, Data de Julgamento: 21/08/2019, Segunda Turma Recursal, Data de Publicação: Publicado no PJe : 28/08/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.) A jurisprudência do STJ é uníssona acerca deste ponto. Citam-se: PROCESSO CIVIL. MANDADO DE SEGURANÇA. JUIZADO ESPECIAL. COMPETÊNCIA. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. MULTA COMINATÓRIA. ALÇADA. LEI 9.099/1995. RECURSO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ admite a impetração de mandado de segurança para que o Tribunal de Justiça exerça o controle da competência dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, vedada a análise do mérito do processo subjacente. 2. Dispõe o art. 3º, § 1º, inciso I, da Lei 9.099/95, que compete ao Juizado Especial promover a "execução dos seus julgados", não fazendo o referido dispositivo legal restrição ao valor máximo do título, o que não seria mesmo necessário, uma vez que o art. 39 da mesma lei estabelece ser "ineficaz a sentença condenatória na parte em que exceder a alçada estabelecida nesta lei". 3. O valor da alçada é de quarenta salários mínimos calculados na data da propositura da ação. Se, quando da execução, o título ostentar valor superior, em decorrência de encargos posteriores ao ajuizamento (correção monetária, juros e ônus da sucumbência), tal circunstância não alterará a competência para a execução e nem implicará a renúncia aos acessórios e consectários da obrigação reconhecida pelo título. 4. Tratando-se de obrigação de fazer, cujo cumprimento é imposto sob pena de multa diária, a incidir após a intimação pessoal do devedor para o seu adimplemento, o excesso em relação à alçada somente é verificável na fase de execução, donde a impossibilidade de controle da competência do Juizado na fase de conhecimento, afastando-se, portanto, a alegada preclusão. Controle passível de ser exercido, portanto, por meio de mandado de segurança perante o Tribunal de Justiça, na fase de execução.

5. A interpretação sistemática dos dispositivos da Lei 9.099/95 conduz à limitação da competência do Juizado Especial para cominar - e executar - multas coercitivas (art. 52, inciso V) em valores consentâneos com a alçada respectiva. Se a obrigação é tida pelo autor, no momento da opção pela via do Juizado Especial, como de "baixa complexidade" a demora em seu cumprimento não deve resultar em execução, a título de multa isoladamente considerada, de valor superior ao da alçada.

6. O valor da multa cominatória não faz coisa julgada material, podendo ser revisto, a qualquer momento, caso se revele insuficiente ou excessivo ( CPC, art. 461, § 6º). Redução do valor executado a título de multa ao limite de quarenta salários mínimos.

7. Recurso provido. ( RMS XXXXX/MA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2011, DJe 29/08/2011) PROCESSUAL CIVIL. PREVIDENCIÁRIO. DESAPOSENTAÇÃO. CONTEÚDO ECONÔMICO DA DEMANDA. ART. 3º, § 2º, DA LEI 10.259/2001. SOMA DAS 12 PRESTAÇÕES VINCENDAS QUE NÃO SUPERA O VALOR DE ALÇADA DOS JUIZADOS ESPECIAIS FEDERAIS. COMPETÊNCIA DO JUÍZO ESPECIAL FEDERAL. 1. O art. 3º, caput, da Lei 10.259/2001 define a competência dos juizados especiais federais para toda demanda cujo valor da ação não ultrapasse 60 (sessenta) salários mínimos. De acordo com § 2º do dispositivo mencionado, quando a demanda tratar de prestações vincendas, a importância de doze prestações não poderá superar o limite fixado no caput. 2. O valor da alçada é de sessenta salários mínimos calculados na data da propositura da ação. Se, quando da execução, o título ostentar montante superior, em decorrência de encargos posteriores ao ajuizamento (correção monetária, juros e ônus da sucumbência), tal circunstância não alterará a competência para a execução nem implicará a renúncia aos acessórios e consectários da obrigação reconhecida pelo título. Precedentes do STJ. 3. Agravo Regimental não provido. ( AgRg no AREsp XXXXX/RJ, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 17/09/2013, DJe 26/09/2013) AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ORDINÁRIO. MANDADO DE SEGURANÇA. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. COMPETÊNCIA PARA EXECUTAR SEUS PRÓPRIOS JULGADOS. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência dessa Corte em que os Tribunais de Justiça Estaduais não têm competência para rever decisões de turma recursal de juizados, muito menos em sede de mandado de segurança. Nesse sentido orienta o Enunciado n. 376 da súmula do STJ: "Compete a turma recursal processar e julgar o mandado de segurança contra ato de juizado especial". 2. Nos termos do artigo 3º, § 1º, I, da Lei 9099/2005, compete ao Juizado Especial a execução de seus julgados, inexistindo, no preceito legal, restrições ao valor executado, desde que, por ocasião da propositura da ação, tenha sido observado o valor de alçada, ressalvada a questão da multa ( RMS XXXXX/MA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2011, DJe 29/08/2011). 3. O fato de o valor executado ter atingido patamar superior a quarenta salários mínimos, em razão de correção monetária e encargos, não descaracteriza a competência do Juizado Especial para a apreciação do mandado de segurança, cabendo à turma recursal conhecer e rever sua decisão em sede de mandado de segurança impetrado contra seus atos. 4. Assentada a competência da Turma Recursal para julgar o mandado de segurança, nos termos da Súmula 376/STJ, nada obsta, contudo, a utilização dos meios recursais disponíveis ao impetrante/agravante, no caso da prolação de julgado teratológico, inclusive do uso da reclamação perante essa Superior Corte de Justiça. 5. Agravo regimental não provido. ( AgRg no RMS XXXXX/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/02/2012, DJe 24/02/2012) Assim, passo a análise monocraticamente, com a fundamentação aqui expressa, porquanto se trata de matéria pacífica na jurisprudência destas Turmas Recursais nos processos n. XXXXX-75.2022.8.05.0001 XXXXX-18.2023.8.05.0113 032.2009.044.761-9, XXXXX-61.2021.8.05.0150 XXXXX-94.2022.8.05.0001 XXXXX-63.2020.8.05.0001, XXXXX-89.2022.8.05.0001, XXXXX-39.2020.8.05.0001, XXXXX-70.2023.8.05.0001 XXXXX-10.2021.8.05.0001, XXXXX-38.2021.8.05.0039, XXXXX-24.2022.8.05.0001, XXXXX-07.2017.8.05.0039 , XXXXX-15.2019.8.05.0001, XXXXX-96.2022.8.05.0001, XXXXX-59.2019.8.05.0001), conforme Enunciado n. 103 do FONAJE, art. 932, IV do CPC e art. 15, XI, XII e XIII do Regimento interno das Turmas Recursais deste Estado. A parte autora ingressou com ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais alegando, em síntese, ser titular do plano de saúde ofertado pela acionada. Informa que foi solicitado pelo médico a realização dos procedimentos: BLOQUEIO EM NERVO PERIFÉRICO (X3) E PUNÇÃO ARTICULAR (X1), cujos quais foram negados pelo plano de saúde demandado. A Ré afirma que a negativa da Operadora de Saúde não pode ser considerada arbitrária, pois a demandada apenas agiu em consonância com opiniões médicas especializadas e com base nos normativos da agência reguladora do setor. Aduz que há divergências médicas evidentes, de modo que o tratamento indicado para a parte autora não se mostra, conforme a medicina baseada em evidências, eficaz ao ponto de trazer benefício para a beneficiária, de acordo com sua junta médica. O Requerido alega, ademais, pela inexistência de danos morais. Requereu a improcedência dos pleitos autorais. Nesse sentido, importa colacionar o entendimento proferido na Sentença recorrida: (...) Posto isto, e por mais que consta dos autos, nos termos do Art. 6º da lei nº 9.099/95 c/c Art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos para convalidar a liminar concedida no evento nº 09 que determinou a liberação, por parte da acionada, do procedimento constante no relatório médico. Outrossim, condeno a acionada ao pagamento à parte autora, a título de reparação por danos morais, do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo ser corrigido pelo INPC do arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% a.m. desde a citação. Assim, diante das provas coligidas nos autos, entendo que a decisão do Juízo primevo não merece ser reformada no mérito, pois os fundamentos do julgado vergastado são precisos, nada havendo a reformar. Inicialmente, imperioso ressaltar que, em atenção ao disposto nos arts. 2o e 3º do CDC, bem como, a teor do que prescreve a súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, aos planos de saúde. Assim, considerando a aplicabilidade das normas consumeristas ao presente caso, há que se prevalecer a vulnerabilidade e a interpretação mais favorável ao consumidor, objetivando a manutenção do equilíbrio na relação contratual. A parte Autora anexa relatório médico bem explicado com a necessidade BLOQUEIO EM NERVO PERIFÉRICO (X3) E PUNÇÃO ARTICULAR (X1), uma vez que atesta - Bursa subacromial-subdeltide, Tendinopatia e Edema. (ev. 01) Já a junta médica apenas afirma que se trata de procedimento ambulatorial e sem necessidade de internação. Percebe-se que a parte autora colaciona as provas necessárias para aferição do seu direito à internação. Por outro lado, a Requerida não refutou sua responsabilidade objetiva, o que macula a incidência dos termos do artigo 373, inciso II, do NCPC. Em relação ao debate aqui no recurso, não há ganhador ou perdedor, pois se analisa o melhor procedimento médico ao consumidor, de forma que se não for o melhor procedimento (cirurgia), cabe ao médico assistente – por confiança do consumidor – definir o método que será utilizado sem maiores danos à saúde. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. O posicionamento se justifica na medida em que é o médico de confiança do paciente e não a operadora de plano de saúde quem tem competência para definir, em cada situação, o tratamento a ser adotado, bem como sua necessária extensão. Essa escolha, aliás, possui caráter técnico e não está sujeita a fatores econômicos ou de análise de risco. Cinge-se, a parte ré, a aduzir a sua irresponsabilidade, in casu. Neste sentido, vejamos: RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA QUE POR MAIORIA DECIDIU PELA NEGATIVA PROCEDIMENTO. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RELATÓRIO MÉDICO. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DO PLANO INTERFERI NO TRATAMENTO INDICADO. CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte acionada contra sentença que julgou procedente em parte o pedido na forma que se segue: “ Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS DA PARTE AUTORA, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: 1) DETERMINAR à Acionada que proceda ao cumprimento da obrigação de fazer (AUTORIZAR e CUSTEAR a realização dos procedimentos cirúrgicos denominados de RESSECÇÃO SEGMENTAR DE MANDÍBULA (x2 – Lado direito e Esquerdo); OSTEOPLASITA DE MANDÍBULA (x2 – Lado direito e Esquerdo); ENXERTO ÓSSEO (x2 – Lado direito e Esquerdo); OSTEOTOMIA ALVEOLO-PALATINA (x2 – Lado direito e Esquerdo); SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWELL-LUC (x2 – Lado direito e Esquerdo); ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR (x2 – Lado direito e Esquerdo); BLOQUEIO DA ATM (x2 – Lado direito e Esquerdo), COM UTILIZAÇÃO DOS MATERIAIS INDICADOS, nos termos exatos do relatório médico que equipa o termo de queixa, incluindo todos os procedimentos que se fizerem necessários ao pronto restabelecimento da parte autora, inclusive materiais, órteses e próteses decorrentes da intervenção; CUSTEANDO, ainda, todas as despesas relativas ao procedimento retro, ficando a cargo do polo passivo a escolha e contratação do profissional/equipe e clínica/hospital credenciados que atendam aos requisitos médicos e legais incidentes no caso.), no prazo de 10 (-) dias, contados da intimação pessoal do pleito executório formulado pela parte autora, sob pena de incidência de multa fixa de R$ 1.000,00 (-), sem prejuízo de ulterior majoração em caso de recalcitrância no descumprimento; 2) CONDENAR a Acionada ao pagamento de indenização por danos morais, fixando seu valor em R$ 5.000,00 (-), corrigido pelo INPC a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação (23/01/2023).” Intimada, a recorrida apresentou contrarrazões (ev. 42). DECISÃO MONOCRÁTICA Presentes as condições de admissibilidade do recurso, conheço do mesmo. Adentrando na análise do mérito recursal, verifica-se que o recurso interposto deve ser improvido. A controvérsia reside na recusa/resistência da acionada em autorizar o procedimento médico requerido pela parte autora. As provas carreadas aos autos, especificamente o relatório médico, dão conta de que o procedimento se faz necessário à restauração da saúde do paciente. Nesse sentido, injusta a negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento com os materiais indicados pelo médico assistente do paciente. Primeiramente, cabe destacar que se trata de contrato de adesão e consoante artigo 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Conforme relatório médico anexado aos autos o procedimento se faz necessário diante dos sérios riscos para a saúde da parte autora. A demandada, por sua vez, não apresenta qualquer justificativa plausível para afastar a sua responsabilidade contratual. O risco médico (doença que afeta o consumidor) é coberto pelo contrato, não havendo motivo para amparar a sua recusa. Se médico que acompanha o paciente indica o procedimento como necessário e este é coberto pelo contrato, não há razão aceitável para a recusa, sendo a mesma considerada abusiva e pertinente é a condenação para arcar com o custeio do procedimento. Não é possível prevalecer o parecer da junta médica contratada pelo plano, que não acompanha de perto o paciente. Quanto aos danos morais, prevalece o entendimento de que a recusa injustificada que aumenta o sofrimento da pessoa que já que se encontra com a saúde debilitada é passível de indenização por danos morais. A indenização por danos morais está prevista no 6º, VI, do CDC , cuja disposição guarda coerência com o art. 5º, X, da CF88, que assegura a inviolabilidade da honra e imagem das pessoas, em qualquer circunstância, sob pena de indenização por dano material ou moral. Assim, o dano moral diz respeito a violação de um direito da personalidade. No caso sub judice que se trata de recusa da acionada a autorizar procedimento médico necessário, há violação aos direitos da personalidade da autora, trata-se de descumprimento contratual, que causa insegurança, intranqüilidade e aumenta o sofrimento da parte que estando com a saúde debilitada. Nesse sentido tem decidido os Tribunais Superiores, conforme julgamento do REsp , 986.947-RN, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11-03-08, DJU XXXXX-03.08, p. 1,3ª Turma do STJ: ¿DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR- PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE STENTES DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não enseja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura do seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. A quantia de R$ 5.000,00, considerando os contornos específicos do litígio , e que se discute a ilegalidade da recusa de cobrir o valor de ¿Stents¿ utilizados em angioplastia, não compensam de forma adequada os danos morais. Condenação majorada. Recurso especial não conhecido e recurso adesivo conhecido e provido.¿. Assim tratando o caso sub judice de negativa de autorização de procedimento médico, reconhecida injusta, cabível a indenização por danos morais, que foi arbitrada em valor moderado e não merece reparos. Ademais, esse é o entendimento pacífico nesta turma: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (derrame articular no joelho esquerdo). CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DOS MATERIAIS SOLICITADOS. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA QUE POR MAIORIA DECIDIU PELA NEGATIVA DOS MATERIAIS. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO DOS MATERIAIS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RELATÓRIO MÉDICO. DOENÇA E PROCEDIMENTO COBERTO PELO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DO PLANO INTERFERI NO TRATAMENTO INDICADO . CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Classe: Recurso Inominado,Número do Processo: XXXXX-39.2020.8.05.0001,Relator (a): SANDRA SOUSA DO NASCIMENTO MORENO,Publicado em: 25/03/2022 ) DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. DECISÃO MONOCRÁTICA (ART. 15, XI E XII, DO REGIMENTO INTERNO DAS TURMAS RECURSAIS E ART. 932, III, IV e V, DO CPC). PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE MAMOPLASTIA REDUTORA. DISCUSSÃO CIRCUNSCRITA À NATUREZA DO PROCEDIMENTO SE ESTÉTICO OU REPARADOR. SENTENÇA DE IMPROCEDENTE DO PEDIDO COM BASE NO PARECER TÉCNICO Nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 QUE AUTORIZA RECONSTRUÇÃO E MASTOPLASTIA EM MAMA SOMENTE NOS CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS OU EM CASO DE CÂNCER DE MAMA. RECURSO DA PARTE AUTORA. INDICAÇÃO MÉDICA. RELATÓRIOS EMITIDOS POR CIRURGIÃO, MASTOLOGISTA E ORTOPEDISTA ATESTANDO QUE A CIRURGIA TRARÁ MELHORA PARA O QUADRO CLÍNICO ORTOPÉDICO. HIPERPLASIA MAMÁRIA (PTOSE GRAU 2) DESENCADEANDO INTENSAS DORES NA COLUNA LOMBAR E OMBROS. NATUREZA ESTÉTICA DO PROCEDIMENTO QUE NÃO MERECE PROSPERAR COMPROVADA A NECESSIDADE DA CIRURGIA. COBERTURA E CUSTEIO DO PROCEDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E ORA ARBITRADOS EM R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS) COM RESSALVA DO ENTENDIMENTO DESTA RELATORA. RECURSO PROVIDO. (Classe: Recurso Inominado,Número do Processo: XXXXX-48.2022.8.05.0001,Relator (a): NICIA OLGA ANDRADE DE SOUZA DANTAS,Publicado em: 20/04/2023 ) RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PROCEDIMENTO CIRURGICO BUCO MAXILO FACIAL. RECUSA INJUSTIFICADA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICOS CREDENCIADOS. DECISÃO DE PARCIAL PROCEDENCIA. REFORMA. ACIONADA NÃO SE DESINNCUMBIU DE DEMONSTRAR A EXISTENCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Classe: Recurso Inominado,Número do Processo: XXXXX-42.2020.8.05.0001,Relator (a): SANDRA SOUSA DO NASCIMENTO MORENO,Publicado em: 30/09/2022 ) Pelas razões expostas e tudo mais constante dos autos, estando a matéria sedimentada nesta 1º Turma Recursal, em decisão monocrática, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantenho todos os termos da sentença. Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Salvador, 10 de maio de 2023. Sandra Sousa do Nascimento Moreno JUÍZA RELATORA (Classe: Recurso Inominado,Número do Processo: XXXXX-73.2023.8.05.0001,Relator (a): SANDRA SOUSA DO NASCIMENTO MORENO,Publicado em: 19/05/2023 ) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - USUÁRIA ACOMETIDA DE LESÃO AMELANÓTICA TEMPORAL SUPERIOR EM OLHO ESQUERDO ENGLOBANDO MÁCULA (CID C69) - COBERTURA DE BRAQUITERAPIA OFTALMOLÓGICA - RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DO HOSPITAL A. C. CAMARGO NÃO INTEGRAR A REDE CREDENCIADA UNIMED CURITIBA - PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PELA COOPERATIVA - TRATAMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO CONTRATO - AFRONTA AO DISPOSTO NO ARTIGO 16, INCISO VI, DA LEI Nº 9.656/98 - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - DEVER DE ASSEGURAR A COBERTURA - SENTENÇA MANTIDA.RECURSO DESPROVIDO. 1 - Considerando que o próprio médico cooperado que indicou o tratamento à paciente foi absolutamente claro quanto à sua necessidade, destacando que dito procedimento evitaria a disseminação da doença, denota-se que o tratamento deve ser realizado no hospital indicado, ainda que não credenciado, em razão da situação de emergência e das peculiaridades do caso. 2 - Tratando-se a Unimed de uma cooperativa de prestação de serviços médicos com representação no território nacional, considerada como um complexo único de serviços, eventuais divergências administrativas que possam surgir entre as respectivas cooperativas, não podem ser imputadas ao consumidor. 3 - As cláusulas que impliquem em limitação ou alguma desvantagem ao consumidor devem ser impressas em destaque, e a sua redação, deve ser de fácil compreensão quanto ao sentido e alcance. Sem estas características, serão tidas como não escritas ou ineficazes, mesmo que tenham sido aceitas pelo consumidor, implícita ou explicitamente, a teor dos artigos 54, §§ 3º e 4º e 46, do Código de Defesa do Consumidor. (TJPR - 10ª C.Cível - AC - 1225569-5 - Curitiba - Rel.: Luiz Lopes - Unânime - - J. 18.12.2014. (TJ-PR - APL: XXXXX PR 1225569-5 (Acórdão), Relator: Luiz Lopes, Data de Julgamento: 18/12/2014, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1527 17/03/2015); Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com dano moral julgada procedente. Contrato de trato sucessivo. Súmula 100 do TJSP. Negativa de cobertura para prótese denominada Duragen Plus, indispensável para o sucesso do procedimento cirúrgico. Cláusula abusiva. Aplicação do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 que entende nula a cláusula de exclusão de fornecimento de prótese/órtese quando associada ao ato cirúrgico. Indenização por danos morais. Descabimento. A mera discussão quanto à interpretação de cláusula contratual de plano de saúde não gera dano moral sujeito à indenização. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - APL: XXXXX20138260100 SP XXXXX-86.2013.8.26.0100, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 28/01/2015, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2015). Apelação Plano de saúde Ação de obrigação de fazer c.c. indenizatória Procedência para condenação da ré no custeio integral do tratamento do autor, com inclusão de cobertura de implante de lente intraocular Abusividade de clausula de exclusão de cobertura de colocação de implante - Acessório vinculado ao ato cirúrgico é mecanismo inerente à consecução do serviço médico objeto da contratação - Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa afronta ao CDC e à Lei 9.656/98 - Procedimento indicado por médico para tratamento da enfermidade - Necessidade do paciente demonstrada Cobertura devida Danos morais inocorrentes - A mera discussão quanto à interpretação de cláusula contratual de plano de saúde não gera, por si só, dano moral sujeito à indenização Sucumbência que passa a ser recíproca - Sentença parcialmente reformada para exclusão dos danos morais - Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - APL: XXXXX20138260001 SP XXXXX-33.2013.8.26.0001, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 02/07/2014, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/08/2014). CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. FASE PÓS-OPERATÓRIA. EXCESSO DE PELE, PERDA DE SUSTENTAÇÃO DAS MAMAS. CIRURGIA BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. 1. A obrigação do plano de saúde em custear o tratamento da paciente não se encerra com a cirurgia bariátrica, máxime se o laudo médico é taxativo no sentido da necessidade de realização de outros procedimentos pós-operatórios. Tal situação não evidencia mera questão estética, mas nítida etapa reparadora do procedimento complexo a que se submetem os pacientes da referida cirurgia. 2. Deu-se provimento ao recurso, confirmando a medida liminar, para determinar que a Agravada autorize a realização dos procedimentos cirúrgico indicado pelo médico da Agravante, às suas expensas (Processo: XXXXX XXXXX-44.2016.8.07.0000; Relator (a): FLAVIO RENATO JAQUET ROSTIROLA; Julgamento: 22/06/2016; Órgão Julgador: 3ª TURMA CÍVEL; Publicação: Publicado no DJE : 01/07/2016). AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO SUSCITADA NEM ANALISADA PELO JUÍZO A QUO - SUPRESSÃO DE INST NCIA - NÃO CONHECIDA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PALBOCICLIBE E LETROZOL - TRATAMENTO NEOPLASIA MALIGNA - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Se a matéria ainda não foi apreciada pelo juízo de origem, não pode, ainda que apresente natureza de ordem pública, ser apreciada em sede de agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (TJ-MT - AI: XXXXX20198110000 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 03/04/2019, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2019) CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA PARA RETIRADA DE EXCESSO DE PELÉ. FINALIDADE REPARADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Apelação contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, direcionada a obter autorização para a realização de cirurgia reparadora (plástica) e indenização por danos morais. 2. É ilegítima a recusa da cobertura securitária para cirurgia plástica de retirada de excesso de pele pós-bariátrica, por não se tratar de procedimento meramente estético, mas sim funcional e reparador, sendo mera continuidade do tratamento iniciado com a realização da bariátrica. 2.1. Precedente da Turma: (...) 3. A cirurgia plástica para redução de tecido, pós-cirurgia de redução de peso, a toda evidência não se trata de procedimento meramente estético, mas sim, essencialmente reparador, com finalidade de melhora funcional da qualidade de vida do paciente, revelando-se abusiva qualquer cláusula contratual tendente a limitar o tratamento médico integral inicialmente prestado pela operadora do plano de saúde. (20130510106334APC, Relator: Gislene Pinheiro, 2ª Turma Cível, DJE: 17/03/2015). 3. Aatitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 3.1. Precedente da Turma: 2. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa. (20140910215722APC, Relator Designado: Leila Arlanch, 2ª Turma Cível, DJE: 04/08/2015). 4. O percentual de 15% (quinze por cento) fixado na sentença é compatível com os atos processuais realizados, com a natureza e importância da causa, com o trabalho realizado pelo advogado e com o tempo despendido para o seu serviço, estando em consonância com o artigo 20, § 3º, do Código de Processo Civil. 5. Recurso improvido (Processo: APC XXXXX; Relator: MARIO-ZAM BELMIRO; Julgamento: 02/03/2016; Órgão Julgador: 2ª Turma Cível; Publicação: Publicado no DJE: 15/03/2016 . Pág.: 211). A Lei Consumerista, aplicável também aos planos de saúde, realça a posição de hipossuficiência do consumidor, sobremodo nos contratos de adesão. Daí mitigar-se o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda), para permitir que em casos de obrigação abusiva, excessiva e onerosa, seja possível a invalidação da respectiva cláusula (inciso IV do art. 51 e incisos I, II e III do § 1º, do art. 51 do CDC), visando uma interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Convém registrar que o STJ já consolidou o entendimento no sentido de que o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constate da cobertura ( AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). Vejamos uma situação mais específica: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO RECOMENDADO PELO MÉDICO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - OBRIGAÇÃO CONTRATUAL E LEGAL - COBERTURA DEVIDA - Na forma do art. 300, CPC, a concessão de tutela antecipada na modalidade de urgência reclama o preenchimento de dois requisitos, quais sejam, a demonstração da probabilidade do direito deduzido e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - Demonstrada a existência de obrigação contratual e legal para a assistência de saúde objeto da lide, é ilícita a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde - A discordância da junta médico-odontológica não é apta a se sobrepor à indicação do profissional que acompanha o beneficiário e sabe de seu real quadro clínico. (TJ-MG - AI: XXXXX04414155001 MG, Relator: Fernando Lins, Data de Julgamento: 18/11/2020, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/11/2020) (grifei) O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Define-se dano moral como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima, punir o infrator e prevenir fatos semelhantes que provocam insegurança jurídica. Assim, o julgador deve valer-se de parâmetros cuidadosos para verificar a ocorrência ou não de violação capaz de gerar a indenização pelo dano moral. Segundo construção jurisprudencial, o valor a ser arbitrado deve obedecer ao binômio razoabilidade e proporcionalidade, devendo adequar-se às condições pessoais e sociais das partes envolvidas, para que não sirva de fonte de enriquecimento da vítima, agravando, sem proveito, a obrigação do ofensor, nem causar frustração e melancolia tão grande quanto a própria ofensa. As características, a gravidade, as circunstâncias, a repercussão e as consequências do caso, a eventual duração do sofrimento, a posição social do ofendido, tudo deve servir de baliza para que o magistrado saiba dosar com justiça a condenação do ofensor. Claramente a parte Autora poderia ter sofrido graves danos à sua saúde com a negativa da ré; há clara indicação da urgência do procedimento. Desse modo, e constatado que a sentença impugnada observou o entendimento já consolidado em casos semelhantes, esta deve ser mantida. Ante o exposto, nos termos do art. 15, inc. XII, do Regimento Interno das Turmas Recursais, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao RECURSO da Ré, mantendo incólume a sentença invectivada em seus termos. Condeno as partes recorrentes/rés ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 20 % (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Em havendo embargos de declaração, as partes ficam, desde já, cientes de que "quando manifestamente protelatórios os embargos de declaração, o juiz ou o tribunal, em decisão fundamentada, condenará o embargante a pagar ao embargado multa não excedente a dois por cento sobre o valor atualizado da causa", nos termos do § 2º, art. 1.026, CPC. Não havendo a interposição de mais recursos, após o decurso dos prazos recursais, deverá a Secretaria das Turmas Recursais certificar o trânsito em julgado e promover a baixa dos autos ao MM. Juízo de origem. Salvador (BA), Sala das Sessões, data da assinatura eletrônica IVANA CARVALHO SILVA FERNANDES Juíza Relatora